EL ejercicio físico en la diabetes

PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO La preparación de un individuo con diabetes para un ejercicio saludable y divertido ya constituye un importa...

PREPARACIÓN PARA EL EJERCICIO

La preparación de un individuo con diabetes para un ejercicio saludable y divertido ya constituye un importante ejercicio. El diabético joven, con un buen control metabólico puede participar sin problemas en la mayor parte de las actividades. Los sujetos maduros y los diabéticos de la tercera edad, deben ser estimulados para que se mantengan físicamente activos. El envejecimiento por sí mismo conduce a una degeneración de los músculos, ligamentos, huesos y articulaciones, y el sedentarismo y la diabetes, exacerban el problema.

Antes de comenzar cualquier programa de ejercicio físico, el sujeto con diabetes debe ser examinado para detectar cualquiera de las complicaciones antes señaladas. Como recomendación estándar para los diabéticos, al igual que para los sujetos normales, hay que destacar que el ejercicio incluye un período de calentamiento y enfriamiento adecuados. El período de calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aeróbica (por ejemplo, marcha o bicicleta) de baja intensidad. El calentamiento tiene por objeto preparar los músculos esqueléticos, el corazón y los pulmones para un incremento progresivo de su actividad. Después de un corto período de calentamiento, los músculos que se utilizarán deben estirarse, aunque es recomendable que el calentamiento se realice para todos los músculos. El período de calentamiento puede hacerse antes o después del estiramiento de los músculos-

Después de la sesión de ejercicio, debe estructurarse un período de enfriamiento de forma análoga al calentamiento. El período de enfriamiento debe ser de 5 a 10 minutos y debe llevar la frecuencia cardiaca a los niveles normales de forma progresiva.

Varias consideraciones son importantes para los diabéticos: Se recomienda el ejercicio aeróbico, y es esencial tomar medidas adecuadas cuando los pies están implicados en el mismo. Deben usarse polvos de talco o silica gel, plantillas y calcetinas de algodón-poliester o poliester para mantener los pies secos, evitando la formación de ampollas y minimizando los traumas a los que son sometidos los pies. Es esencial un calzado deportivo adecuado, en particular en los diabéticos con polineuropatías. Los pacientes deben ser advertidos de que deben vigilar atentamente sus pies para detectar cualquier lesión antes y después del ejercicio. También deben llevar un identificación que los señale como diabéticos durante el ejercicio.

La adecuada hidratación es también esencial, ya que la deshidratación puede alterar los niveles de glucosa y afectar adversamente la función cardíaca. Si la temperatura ambiente es elevada, debe vigilarse aún más la hidratación antes y durante el ejercicio. Se recomienda consumir un par de vasos de agua (400 ml) dos horas antes del ejercicio y beber lo suficiente durante el mismo para compensar las pérdidas producidas a través del sudor. Deben tomarse precauciones adicionales en caso de extremo frío o extremo calor.

El uso de pesas de elevada resistencia puede ser aceptable para los individuos jóvenes con diabetes, pero no para los diabéticos de más edad o con una diabetes de larga duración. Para estos se recomienda pesas livianas, con repetición de series, para mantener o mejorar la musculatura de la parte superior del cuerpo.

EJERCICIO Y DIABETES TIPO 2

Los posibles beneficios del ejercicio en los pacientes con diabetes tipo 2 son sustanciales y recientes estudios apoyan la importancia de los programas de ejercicio a largo plazo para el tratamiento y prevención de esta enfermedad y de sus complicaciones. Sus efectos metabólicos específicos son los siguientes:

Control glucémico

Varios estudios clínicos a largo plazo han demostrado el efecto beneficioso consistente de un ejercicio regular sobre el metabolismo hidrocarbonado y la sensibilidad a la insulina que se mantiene al menos durante 5 años. Estos estudios utilizaron regímenes de ejercicio de una intensidad del 50–80% del Vo2max tres o cuatro veces a la semana durante sesiones de 30 a 60 min. Se observaron mejorías en la HbA1c del 10–20% sobre los valores basales que fueron más marcadas en los pacientes con diabetes tipo II que son, teóricamente, los más resistentes a la insulina. Sin embargo, estos estudios no estaban adecuadamente randomizados, carecían de controles y son algo confusos por cuanto los datos pueden estar asociados a cambios en el estilo de vida.

No hay datos sobre los efectos de ejercicios de resistencia en los diabéticos tipo 2 aunque los resultados obtenidos en individuos normales y en diabéticos tipo 1 sugieren que este tipo de ejercicio también debe ser beneficioso para los pacientes tipo 2. Se sabe actualmente que los programas de ejercicio a largo plazo son aceptables para los pacientes con tolerancia alterada a la glucosa o con diabetes tipo 2 no complicada. Los estudios que mostraron la mejor adherencia fueron aquellos en los que hubo un período inicial de supervisión, seguido de una serie de programas de ejercicio en casa relativamente informales, con frecuentes evaluaciones posteriores. Algunos de estos programas han mostrado mejoras sostenidas del Vo2max durante muchos años con pocas o ninguna complicaciones significativas.

Prevención de la enfermedad cardiovascular

En los pacientes con diabetes tipo 2, el síndrome de resistancia a la insulina es considerado cada vez más como un importante factor de riesgo para la enfermedad coronaria prematura, particularmente cuando existe concomitantemente hipertensión, hiperinsulinemia, obesidad y otras anomalías metabólicas como hipertrigliceremia, bajas HDLs, elevadas LDLs y ácidos grasos elevados. La mayor parte de los estudios han mostrado que estos pacientes tienen elevado sedentarismo en comparación con sujetos de control y que la ausencia de actividad aeróbica está asociada a un buen número de factores de riesgo cardiovasculares.

Las mejorías en muchos de estos factores de riesgo han sido asociadas a la disminución de los niveles plasmáticos de insulina y parece ser que muchos de los efectos beneficiosos del ejercicio sobre el riesgo cardiovascular están relacionados con una mejora de la sensibilidad a esta hormona.

Hiperlipidemia

Se ha demostrado consistentemente que el ejercicio regular reduce los niveles de triglicéridos y VLDLs. Sin embargo, los efectos del ejercicio sobre los niveles del LDL-colesterol no han sido consistentemente documentados. Con una importante excepción, la mayor de parte de los estudios no pudieron demostrar una elevación de los niveles de HDLs en pacientes con diabetes tipo 2, quizás debido a las modestas intensidades del ejercicio realizado.

Hipertensión

Existen evidencias que relacionan la resistencia a la insulina con la hipertensión. Se ha demostrado sin ninguna duda los efectos de ejercicio reduciendo la presión arterial en sujetos hiperinsulinémicos.

Fibrinolisis

Muchos pacientes con diabetes tipo 2 tienen una actividad fibrinolítica alterada asociada a altos niveles del PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1), el principal inhibidor natural del activador del plasminógeno tisular (TPA). Varios estudios han demostrado que existe una asociación entre el ejercicio aeróbico y la fibrinolisis. Sin embargo, todavía no existe un claro consenso sobre si la actividad física mejora la actividad fibrinolítica en estos pacientes.

Obesidad

Se han acumulado un gran número de datos que sugieren que el ejercicio puede favorecer la pérdida de peso y el mantenimiento del mismo cuando se utiliza conjuntamente con una dieta de un contenido calórico adecuado. Hay pocos estudios que se refieran específicamente a este tema en la diabetes tipo II, y muchos de los datos disponibles están distorsionados por el uso de dietas poco usuales y otras intervenciones. Son de particular interés los estudios que sugieren un efecto desproporcionado del ejercicio en la pérdida de grasa intraabdominal, la presencia de la cual ha sido asociada a anomalías metabólicas. Los estudios relacionados con el ejercicio en la reducción de peso son prometedores, pero no hay estudios específicos en pacientes con diabetes tipo 2.

También se han ido acumulando pruebas que apoyan la hipótesis de que el ejercicio, entre otras medidas, puede ser útil retardando o previniendo la diabetes tipo 2. Actualmente, el Instituto Nacional de la Salud Norteamericanom (NIH) está llevando a cabo un amplio estudio prospectivo para confirmar la realidad de esta hipótesis.

Prevención de la diabetes tipo 2

Un amplio cuerpo de evidencia se ha acumulado apoyando la hipótesis de que el ejercicio, entre otras terapias, puede ser útil en la prevención o el retraso de la aparición de una diabetes tipo 2. En la actualidad, un amplio estudio aleatorizado prospectivo ha sido emprendido por el National Institute of Health (NIH) para clarificar la veracidad de esta aproximación.

EJERCICIO Y DIABETES TIPO 1

Todos los niveles de ejercicio, incluyendo deportes recreacionales y de competición pueden ser practicados por los individuos con diabetes tipo 1 siempre que no tengan complicaciones y tengan un buen control metabólico (ver sección siguiente). La posibilidad de ajustar el régimen terapeútico (tratamiento y dieta) para permitir una participación segura y competitiva ha sido recientemnete reconocida como parte importante en la estrategia del tratamiento en estos pacientes. En particular, hoy día se reconoce como beneficioso el importante papel desempeñado por el paciente recogiendo el mismo datos de glucosa en sangre en respuesta al ejercicio y utilizando estos datos para mejorar su competitividad.

La hipoglucemia que puede producirse durante o algunas horas después del ejercicio, puede ser evitada. Esto requiere que el paciente tenga un adecuado conocimiento de las respuestas hormonales y metabólicas al ejercicio y de como debe autotratarse. El uso creciente de la terapia intensiva con insulina suministra a los pacientes la flexibilidad de ajustar las dosis a las dibversas actividades. Las recomendaciones rígidas de un suplemento de hidratos de carbono calculados a partir de la duración e intensidad de ejercicio previstas sin tener en cuenta la respuesta metabólica paciente, sus niveles de glucemia antes del ejercicio y la insulina administrada ya no son aplicables.

Tales recomendaciones a menudo neutralizan los efectos beneficiones de la reducción del nivel glucémico por el ejercicio en los pacientes con diabetes de tipo 1. Las recomendaciones generales que han probado ser útiles regulando la respuesta glucémica al ejercicio pueden resumirse de la forma siguiente:

- Control metabólico antes de ejercicio: evitar la práctica de ejercicio si los niveles de glucosa en ayunas son >250 mg/dl y hay cetosis y prácticarlo con precaución si los niveles de glucosa son >300 mg/dl y no hay cetosis. Ingerir carbohidratos si los niveles de glucosa son <100 mg/dl.

- Chequear los niveles de glucosa antes y después del ejercicio, e identificar cuando son necesarios cambios en las dosis de insulina o en la ingesta de alimento. Aprender la respuesta glucémica a los diferentes tipos de ejercicio.

- Ingesta de alimentos: consumir carbohidratos adicionales para evitar la hipoglucemia. Durante y después del ejercicio, el diabético debe tener a mano alimentos ricos en carbohidratos.

Dado que la diabetes está asociada a un aumento del riesgo de la enfermedad macrovascular, los beneficios del ejercicio reduciendo los factores de riesgo de la arteriosclerosis son muy valiosos. En particular se sabe que el ejercicio mejora el perfil de las lipoproteínas, reduce la presión arterial y mejora la función cardiovascular. Sin embargo, también hay que decir que varios estudios no han conseguido demostrar un efecto independiente el ejercicio sobre la mejoría de la hiperglucemia medida esta a partir de la hemoglobina glicosilada en los diabéticos de tipo 1. Aún así, estos estudos han mostrado que el cambio en el comportamiento diario producido por la necesidad de un control de la glucemia para realizar el ejercico constituye un factor muy beneficioso. El reto consiste en desarrollar estrategias que permitan a los diabéticos tipo 1 participar en actividades que sean consistentes con su estilo de vida y cultura, de una forma agradable y segura.

En general, las recomendaciones relacionadas con el ejercicio aplicables a adultos con diabetes tipo 1 sin complicaciones, también se pueden ampliar a los niños con diabetes, aunque estos últimos son más propensos a una variabilidad de sus niveles sanguíneos de glucosa. En los niños, debe prestarse especial cuidado a que exista un equilibrio entre control glucémico y el juego, siendo necesario para esto la asistencia de los padres, maestros y educadores físicos o entrenadores. En el caso de los adolescentes, los cambios hormonales pueden añadir una dificultad adicional al buen control glucémico.

A pesar de estas dificultades queda claro que, con unas buenas instrucciones sobre autocuidados y control de la hipoglucemia, el ejercicio puede ser saludable y seguro en la gran mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1

EJERCICIO EN LA TERCERA EDAD

Se ha ido acumulando una evidencia creciente de que el progresivo deterioro de la forma física y de la fuerza y masa muscular con la edad pueden ser en parte prevenidos manteniendo un ejercicio regular. La disminución de la sensibilidad a la insulina con la edad también se debe parcialmente a una falta de ejercicio físico. En la población de riesgo para la diabetes tipo 2 son muy frecuentes bajos niveles de actividad física. Un cierto número de estudios sobre el entrenamiento físico ha incluído un número significativo de pacientes de la tercera edad. Estos pacientes se comportaron muy bien en el entrenamiento con buenas respuestas metabólicas, con un nivel de adherencia tan bueno como el de la población en general y con una aceptable incidencia de complicaciones. Es muy posible que el mantenimiento de una buena forma física en esta población conduzca a un menor número de complicaciones arteriales vasculares y a una mejora en la calidad de vida.

CONCLUSIONES

El reciente informe "Surgeon General's Report on Physical Activity and Health" subraya el importante papel que la actividad física juega en el mantenimiento de la salud y prevención de la enfermedad. Recomienda que todos los sujetos practiquen un mínino de 30 minutos de ejercicio moderado varios días por semana. En el contexto de la diabetes, cada vez es más claro que el incremento epidémico de la diabetes tipo 2 en todo el mundo está asociado a un descenso de la actividad física y a un aumento de la prevalencia de obesidad. De esta forma, la importancia de promover el ejercicio como un componente vital de la prevención de la diabetes tipo 2 debe ser vista como una alta prioridad. También se deben reconocer que los beneficios del ejercicio mejorando las anormalidades metabólicas asociadas a la diabetes tipo 2 son mayores cuanto más precozmente se usa. También el ejercicio es beneficioso retrasando la progresión de una intolerancia a la glucosa a una hiperglucemia declarada que requiere antidiabéticos orales y, posteriormente insulina.

Referencias

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5. Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine: Physical activity and public health: a recommendation. JAMA 273:402–407, 1995

6. American College of Sports Medicine: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults (Position Statement). Med Sci Sports Exercise 22:265–274, 1990