La celiaquía o enfermedad celíaca

1. CONCEPTO La celiaquía o enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica de la parte proximal de...

1. CONCEPTO

La celiaquía o enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune caracterizada por una inflamación crónica de la parte proximal del intestino delgado o yeyuno, causada por la exposición a la gliadina, una proteína vegetal de algunos cereales en la dieta. La gliadina también se llama gluten (proteína presente en el trigo, la cebada, el centeno, el triticale, el kamut, la espelta y posiblemente la avena (por cuestiones de contaminación cruzada). Al ser expuesta a la gliadina, la enzima transglutaminasa tisular modifica la proteína y el sistema inmune del individuo hace una reacción cruzada en contra del intestino delgado, causando una reacción inflamatoria que causa aplanamiento de las vellosidades que recubren el intestino e interferencias en la absorción de nutrientes.

En condiciones normales todo alimento ingerido debe pasar por un proceso de digestión que lo degrade en partículas más pequeñas para que éstas puedan ser luego absorbidas. Esta absorción de alimentos tiene lugar en el intestino delgado y para que esto sea posible es necesaria la existencia de vellosidades que, a su vez, podríamos comparar con raíces microscópicas que cuelgan en el interior del intestino. Su papel en la absorción es similar a la que realizan las raíces de los árboles siendo la longitud de éstas esencial para que dicha absorción se produzca en mayor o menor grado. Cuando la longitud del vello se acorta, la absorción se reduce y la nutrición de la persona queda comprometida.

Y es esto precisamente lo que sucede con los celíacos, que sufren de un acortamiento de estas raíces, lo que provoca una intolerancia al gluten.

Es un trastorno que aparece en personas genéticamente predispuestas, de todas las edades a partir de la infancia. Los síntomas incluyen diarrea crónica, retraso del crecimiento y/o del desarrollo infantil, fatiga, erupciones en la piel, pérdida de peso, cambios en el carácter, vómitos y vientre hinchado, aunque estos síntomas pueden estar ausentes y aparecen de vez en cuando,estos síntomas pueden aparecer en cualquiera de casi todos los órganos y sistemas del cuerpo. Se estima que la enfermedad afecta a 1% de la población de lenguas indo-europeas, aunque se piensa que es una enfermedad considerablemente sub-diagnosticada. Como resultado de exámenes precoces, se está observando un número creciente de diagnosticados asintomáticos. El único tratamiento eficaz es el cambio a una dieta por vida libre de gluten y permitir la regeneración de las vellosidades intestinales.

A pesar de que el trastorno es causado por una reacción a las proteínas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo. El término adecuado es intolerancia al gluten, enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical y esprue celíaco. El término «celíaco» viene del griego κοιλιακος (koiliakos, abdominal), introducido en el siglo XIX en una traducción de un documento considerado como una descripción de la enfermedad por Areteus de Capadocia (en la antigua Grecia).

2. DATOS BÁSICOS

Se puede presentar en cualquier etapa de la vida, y aunque se suele diagnosticar en la infancia, en países desarrollados se diagnostica cada vez más en adultos. Es más frecuente en personas de piel blanca y en climas tropicales.

Para que se declare la enfermedad es preciso que exista una predisposición genética y un disparador. En el caso de las mujeres el disparador puede ser el primer parto y en los hombres cualquier intervención quirúrguica abdominal.

Es una enfermedad de origen genético pero no hereditaria. Sin embargo el hecho de que una persona padezca la enfermedad hace que aumenten las probabilidades de que sus familiares la padezcan, en comparación a la población en general.

Se trata de una enfermedad permanente.

Se denomina enfermedad celíaca cuando la persona que padece la intolerancia presenta los síntomas tras su mejoría con la dieta, se habla de condición celíaca.
Debido a los cambios en la estructura y función de la mucosa del intestino delgado, el organismo pierde la capacidad de digerir y absorber los nutrientes de la comida.
La principal causa de este trastorno es una reacción inmunológica mediada por células, hacia los componentes del gluten por ser una alergia típica mediada por inmunoglobulinas IgE. Las dianas de la respuesta inmunológica son las gliadinas, proteínas que componen el gluten, presentes en cuatro principales cereales: trigo, cebada, avena y centeno.

La mayoría de los pacientes mejoran de sus síntomas cuando ingieren una dieta sin gluten, pero algunos pacientes sufren de una celiaquía refractaria, que es debida en muchos casos a una gran sensibilidad al gluten, incluso cuando éste se encuentra en cantidades muy pequeñas en la dieta. En la elaboración industrial de muchos alimentos se añade gluten como espesante o gelificante que puede ocasionar síntomas a los pacientes que padecen esta enfermedad.

3. FORMAS DE CELIAQUÍA

- Celiaquía clásica: donde predominan los trastornos intestinales, es la más fácil de detectar y constituye la punta del iceberg celíaco.

- Celiaquía potencial: comprende a las personas que tienen predisposición genética (familiares en 1º celíacos),presentan alteraciones inmunológicas pero las vellosidades de su intestino están intactas.

- Celiaquía silente: la sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades. Presentan marcadores serológicos positivos y HLA- DQ2/DQ8.

- Celiaquía latente: los enfermos no tienen síntomas, en general se trata de personas con predisposición genética o que sufrieron la celiaquía en la infancia pero se recuperaron. Pueden desarrollar la enfermedad de manera súbita. Esta tipología es la más difícil de diagnosticar.

- Celiaquía refractaria: la dieta libre de gluten no elimina los trastornos intestinales, estos enfermos tienen solo 50% de supervivencia ya que la predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal e infecciones concomitantes es muy alta.

4. SIGNOS Y SÍNTOMAS

- Pérdida de las vellosidades normales del intestino delgado, con la consiguiente disminución de la superficie de absorción de nutrientes.
- Importante mejoría cuando se retira el gluten de la dieta.
- Síndrome de malabsorción intestinal debido a la diarrea en el 50% de los pacientes.
- Carencias nutritivas de hierro, vitamina B12, vitamina D.
- Aumento del riesgo de desarrollar un linfoma de células T, en los casos no tratados.
- Predominio de la enfermedad en la población del norte de Europa.
- Dermatitis herpetiforme.
- Distensión abdominal, esteatorrea y desnutrición.
- Talla baja (afecta el crecimiento en los niños no tratados).
- Dolor abdominal recurrente.
- Diarrea, vómitos.
- Vientre hinchado.
- Erupciones en la piel.
- Fatiga habitual.
- Depresión.
- Irritabilidad.
- Trastornos psiquiátricos.
- Retardo de menarquía (mujeres).
- Infertilidad.
- Aborto repetido.
- Osteopenia del adulto (5% de ellas corresponden a enfermedad celíaca).

4.1 Además, la mala absorción de alimentos puede originar:

- Anemia: glóbulos rojos escasos o de mala calidad en la sangre. Predomina la anemia de tipo carencial o ferropénica y la megaloblastica por deficiencia de vitamina B12.
- Raquitismo: huesos mal calcificados y que crecen mal por falta de vitamina D. En los adultos se tiene más frecuencia de osteoporosis.
- Calambres musculares por falta de calcio.
- Piernas y cara hinchadas. Esto se llama edema y se debe a la falta de proteínas en la sangre.
- Otros órganos que pueden dañarse son los siguientes: dientes, páncreas, hígado y tiroides.

5. EL GLUTEN Y LA IMPORTANCIA DEL ETIQUETADO

La importancia de la presencia del gluten en los alimentos (especialmente en el pan) radica en que la gliadina y la glutenina (otra de las proteínas del trigo) poseen propiedades elásticas y de esponjamiento, produciendo entonces una masa liviana y esponjosa muy valorada en la industria panadera.

Debido a lo señalado anteriormente, es urgente que las legislaciones de los diferentes países obliguen a los industriales a certificar con claridad la ausencia de gluten en sus productos, dado que muchos de ellos no informan claramente a sus consumidores sobre cada uno de los ingredientes en sus productos.

En algunos países desarrollados y otros en vías de desarrollo, se ha elaborado un símbolo universal de «producto sin gluten», representado por una espiga de trigo encapsulado en un círculo con una barra por delante.

Sin embargo, aún falta mucho para que la totalidad de los productos puedan ser debidamente certificados y calificados, dado que por un fenómeno conocido como la contaminación cruzada, los alimentos pueden contener gluten incluso cuando este no haya sido colocado a propósito en la receta, debido a que en muchos procesos industriales se elaboran distintos productos en una misma máquina. Por ejemplo, si en una máquina para hacer pan se hace primero un pan con gluten y luego se intenta hacer otro sin gluten, lo más probable es que el segundo no resulte libre de gluten, ya que quedan trazas (por su carácter pegajoso) en la máquina.

5.1 Los alimentos que quedan absolutamente prohibidos son:

- todo alimento y subproducto que contenga trigo, avena cebada o centeno
- pan, bizcotes, galletas o pastas
- productos de pastelería, amasados, bollería, chocolates y helados
- productos en conserva
- salsas comerciales
- embutidos
- maltas y cervezas
- sopas, flanes y natillas.

5.2 Los alimentos permitidos que no contienen gluten son:

- todo tipo de carnes
- leche y derivados: queso, requesón, nata, yogures naturales, cuajada
- pescados y mariscos
- huevos
- frutas
- verdura, hortalizas, tubérculos
- arroz, maíz, tapioca y sus derivados
- azúcar y miel
- todo tipo de legumbres
- aceites y mantequillas
- frutos secos naturales

6. TRATAMIENTO

Su tratamiento radica fundamentalmente en una dieta sin gluten, baja en grasas pero rica en otras proteínas, vitaminas y minerales.

Al realizar una dieta adecuada se mejoran los síntomas aunque el organismo tarda cierto tiempo en recuperar su estado normal.

La mayoría de las veces se recae con estadíos agudos presentando un mal estado general. Luego comienzan a darse con menor frecuencia hasta desaparecer y no vuelven a repetirse.

6.1 Recomendaciones básicas para la dieta

- Debe ser alta en calorías y proteínas pero reducida en grasas.
- Debe contener frutas, verduras, sus zumos y legumbres.
- Leer atentamente las etiquetas de los alimentos. En la lista de ingredientes no debe figurar el gluten, o directamente debe estar escrito "libre de gluten".
- Excluir absolutamente el gluten contenido en alimentos como el trigo, la avena, la cebada (malta) y el centeno, y todos aquellos derivados que los contengan.
- Reducir o evitar los productos lácteos.
- Consumir arroz y maíz, como así sus harinas y féculas.
- Consumir patata y soja.
- Consumir frutos secos agrega muchas calorías y nutrientes de alta calidad.
- Incluir la miel y melazas ya que aportan calorías y vitaminas del complejo B.
- consumir proteínas de alto valor biológico, como los huevos y las carnes.
- Incluir pescado blanco.
- Consumir lácteos y todos sus derivados, especialmente el yogur. Este derivado lácteo restablece la flora intestinal la cual produce un tipo de vitamina K. Ante la enfermedad celíaca, la carencia de esta vitamina es notable lo cual genera una falta de los factores de coagulación (hipoprotrombinemia).
- Tomar aceites: aportan ácidos grasos esenciales.
- Consumir mantequillas: aportan proteínas y vitamina A y vitamina D
- Sólo ingerir levadura sin gluten.
- Se deben tomar alimentos que aporten vitaminas ya que en esta patología, la absorción de nutrientes se ve notoriamente afectada.
- No incluir las fuentes ocultas de gluten como ser: la proteína vegetal hidrogenada, y la proteína vegetal texturizada, alimentos con almidón modificado, algunas salsas a base de soja, aditivos, y saborizantes naturales.

7. MÉTODOS PARA DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD

- El más importante es la Biopsia de Yeyuno: muestra vellosidades intestinales planas. Es el diagnóstico de certeza.

- Pruebas serológicas: ver anticuerpos en sangre:antigliadina (AAG-IgA y AAG-IgG), antireticulina (AAR), antiendomisio (AAE), antitransglutaminasa

- Análisis de sangre: puede presentarse anemia, aumento de plaquetas y leucocitos, coagulopatías, elevación de la fosfatasa alcalina, disminución de albúmina sérica, elevación de ALAT y ASAT (enzimas hepáticas), disminución de LDL y HDL.

7.1 Estudios que demuestren malabsorción

- Prueba de carga de grasa de Van de Kamer: se determina la cantidad de grasa presente en las heces. Durante 3 días consecutivos previo al examen se debe consumir una dieta rica en grasas (aproximadamente 100 gr.). Se deben recoger las heces durante estos días y se envía al laboratorio. Allí se determina el contenido de ácidos grasos presente en la materia fecal. Se considera normal valores ácidos grasos de 6-7 gr. al día .En la enfermedad celíaca estos valores son superiores indicando esteatorrea.

- Pruebas de D-xilosa: la D-Xilosa es un monosacárido (pentosa) que no requiere digestión absorbiéndose totalmente en el intestino (duodeno y yeyuno). Sirve para evaluar la absorción de carbohidratos. Se administra 25 gr. de D-Xilosa diluída en 250 cc de agua por vía oral luego de 12 horas de ayuno. Se recolecta orina durante 5 horas posteriores a la ingesta. El paciente debe ingerir líquidos a fin de obtener un volumen de orina adecuado. Se toman muestras de sangre l a los 60 y 120 minutos de ingerida. Los valores normales son más de 30 mg/dl de D-xilosa en sangre. En la enfermedad celíaca los valores son entre 10-15mg/dl. Los valores en orina son anormales si son menores a 5gr (16 % de la excreción)

- Prueba de Schilling: sirve para determinar la malabsorción de vitamina B12. se administra por vía oral la vitamina B12 con su átomo de cobalto marcado y luego por vía parenteral (se inyecta) vitamina B12 sin marcar. Se determina la cantidad de vitamina marcada que es excretado pro orina durante las primeras 24 horas. Si es menor al 8 % confirma malabsorción.

7.2 Otros estudios:

- Prueba de tolerancia a la lactosa.

- Dosaje de demás nutrientes: calcio, ácido fólico, hierro, vitamina B12, fósforo, etc.

- Radiografía simple de abdomen: se ve distensión de las asas intestinales (intestino delgado).

- Tránsito intestinal con bario: revela asas intestinales totalmente llenas con desaparición de los pliegues.