La obesidad estÔ considerada hoy como la alteración nutricional mÔs importante del mundo civilizado. Conceptualmente, el problema es simple:...

En Europa se estableció que la existencia de obesidad es de grado I cuando el IMC estĆ” comprendido entre el 25-29, la obesidad es de grado II entre el 30-40 y la obesidad mórbida es de grado III, cuando el IMC es superior al 40. La medida exacta de la grasa corporal requiere sofisticadas tĆ©cnicas (medida de la densidad corporal, determinación del agua mediante isótopos o medidas de dilución quĆmica o conductividad corporal total o impedancia bioelĆ©ctrica).
La valoración de la grasa regional y su distribución puede ser evaluada midiendo los pliegues cutĆ”neos del tronco y extremidades, o mediante el Ćndice cintura/cadera o con imĆ”genes de tomografĆa computerizada o de resonancia magnĆ©tica.
De hace tiempo es sabido que la localización de la grasa varĆa de unas personas a otras. Los hombres tienden a tener mĆ”s grasa abdominal siguiendo el modelo androide o masculino de distribución de la grasa. Por otro lado las mujeres, tienden a tener mayor cantidad de grasa a nivel glĆŗteo, teniendo una circunferencia de la cadera mayor siguiendo el llamado modelo ginoide o femenino de distribución de la grasa. El predominio relativo de un modelo u otro puede ser expresado mediante los tĆ©rminos abdominal-gluteal, androideginoide, o mediante el Ćndice cintura/cadera.
La obesidad hipertrófica y del tipo abdominal (obesidad androide) se correlaciona estrechamente con la incidencia y prevalencia de diabetes, tanto en grupos de individuos como en la población general.
La dificultad para un eficaz aclaramiento de la glucosa plasmĆ”tica es una caracterĆstica frecuente en la obesidad, la cual se asocia al hiperinsulinismo basal, a un aumento de los perfiles de insulina en 24 h y a una respuesta exagerada de la insulina a estĆmulos como la sobrecarga oral de glucosa, arginina, glucagón, tolbutamida, etc. A esta dificultad de la insulina para ejercer su acción biológica sobre el metabolismo de los carbohidratos se ha denominado resistencia insulĆnica. Los hepatocitos, las fibras musculares rojas y los adipocitos son las cĆ©lulas sobre las que la insulina ejerce su efecto fundamental en la homeóstasis de la glucosa.
El mecanismo exacto de la insensibilidad a la insulina en los adipocitos hipertróficos no estĆ” totalmente dilucidado, pero podrĆa ser consecuencia de que el aumento del volumen de la cĆ©lula grasa produjera una reducción en la concentración de receptores insulĆnicos de superficie. Tanto la hiperinsulinemia de ayuno como la respuesta insulĆnica a la administración de glucosa se relacionan estrechamente con el grado de obesidad, y ambas revierten a la normalidad cuando se consigue la reducción ponderal.
AsĆ, el depósito predominante de grasa en el abdomen (obesidad androide u obesidad central) resulta ser un significativo factor determinante de hipertensión arterial y anomalĆas metabólicas como hiperglucemia, hiperinsulinismo e hiperlipidemias, que son factores de riesgo para la arteriosclerosis. La obesidad androide se asocia habitualmente con alteraciones de los lĆpidos y lipoproteĆnas plasmĆ”ticas. La hipertrigliceridemia y el aumento de las lipoproteĆnas de muy alta densidad (VLDL) es, sin duda, la alteración mĆ”s frecuente seguida de la disminución de las lipoproteĆnas de alta densidad (HDL), el aumento de los Ć”cidos grasos libres en plasma y la elevación de las lipoproteĆnas de baja densidad (LDL).
La reducción ponderal en un individuo obeso conlleva la mejorĆa de la insulinemia, tanto en ayuno como despuĆ©s de una sobrecarga oral con glucosa, a la normalización de los triglicĆ©ridos y lipoproteĆnas, principalmente de la fracción colesterol-HDL y a la mejorĆa o desaparición de la hipertensión arterial. La obesidad como factor de riesgo exige una actitud terapĆ©utica correctora y, en casos de gravedad proporcional, la pĆ©rdida ponderal debe intentarse de modo intenso y rĆ”pido. Principalmente porque la obesidad es una enfermedad con sĆntomas muy heterogĆ©neos, no existe una Ćŗnica forma de tratar a las personas obesas. TambiĆ©n, siendo la obesidad una enfermedad crónica, su tratamiento requiere una terapĆ©utica a largo plazo.
Las posibilidades de tratamientos para la obesidad apuntan a los siguientes objetivos: reducción del tejido adiposo; disminución de la ingesta alimentaria; aumento de la pĆ©rdida de nutrientes por las heces, por inhibición de la absorción intestinal; incremento de la tasa metabólica basal; aumento de la termogĆ©nesis inducida por la dieta; aumento de la termogĆ©nesis inducida por la actividad fĆsica; aumento de otros estĆmulos termogĆ©nicos (ansiedad y exposición al frĆo).
En el manejo dietĆ©tico del paciente obeso es importante realizar de manera adecuada una entrevista nutricional, con Ć©sta se aproxima al conocimiento de si la dieta es suficiente, equilibrada y variada, ademĆ”s de conocer los antecedentes y los factores ambientales que puede influir en la alimentación. Para el cĆ”lculo de la energĆa y nutrientes del paciente obeso debe considerarse la valoración de las medidas antropomĆ©tricas que indique el patrón de crecimiento, tanto en la masa corporal, maduración sexual, ósea y bioquĆmica, con el fin de indicar el tratamiento dietĆ©tico adecuado.
En la actualidad se recomienda una ingesta de carbohidratos de un 50 a 60% de las calorĆas totales ingeridas con la dieta asociada a un elevado consumo de fibra que provendrĆ”n principalmente de los cereales, legumbres, verduras y fruta. Hay quienes piensan que este 60% es beneficioso, mientras que para otros serĆa perjudicial ya que producirĆa hipertrigliceridemia y descenso de las HDL-colesterol.
La ingesta lipĆdica deberĆ” cubrir aproximadamente un 25-30% de las calorĆas totales aportadas por la dieta. Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas a expensas de un aumento de las mono y poliinsaturadas. Hasta hace poco, la proporción recomendada de cada de una de ellas era del 10%; ahora se recomienda que la proporción de poliinsaturadas no supere el 7% y reducir la ingesta de colesterol a 300 mg.
Los Ć”cidos grasos polinsaturados se dividen en Ć”cidos grasos de la serie omega 3 y omega 6. Ambos reducen el colesterol plasmĆ”tico, pero los omega 3 disminuyen los triglicĆ©ridos plasmĆ”ticos. Los omega 3 se encuentran sobre todo en los animales marinos. Por lo que se recomienda el consumo de pescado. Los Ć”cidos grasos omega 3 disminuyen los triglicĆ©ridos y las VLDL plasmĆ”ticas lo cual influirĆa favorablemente en la prevención de la enfermedad cardiovascular; ademĆ”s disminuyen el riesgo de trombosis al disminuir la agregación plaquetada, por todo lo cual estarĆan indicados en estos sujetos.
Las proteĆnas deben aportarse en cantidad suficiente para cubrir las necesidades de los aminoĆ”cidos esenciales por lo que el 50% de las proteĆnas debe de ser de alto valor biológico.
Debe restringirse la ingesta de alcohol sobre todo en los obesos, hipertensos e hipertrigliceridƩmicos.
Los alimentos de régimen deben ser evitados, ya que se prestan a confusión, debido a que muchos piensan que no aportan glúcidos. En muchos de ellos el contenido en glúcidos es bastante elevado. En otros, estÔ sustituido por grasa.
El consumo de sodio deberĆ” limitarse en el hipertenso a 2-2, 5 gr de Na al dĆa, lo que se consigue evitando condimentar los alimentos que han recibido sal durante su fabricación como charcuterĆa, conservas, etc.
Las dietas muy bajas en calorĆas (VLCD) se emplean en formas graves o refractarias de obesidad siempre por breves perĆodos de tiempo y con estricta vigilancia mĆ©dica. En la actualidad estĆ”n estandarizadas y comercializadas: la ingesta mĆnima diaria debe ser de 600 Cal. Se ha modificado este tipo de dietas estando suplementadas con proteĆnas de alto valor biológico, para cubrir las necesidades totales de aminoĆ”cidos en cantidad de carbohidratos (estos Ćŗltimos para prevenir el exceso de catabolismo proteico como sustrato para la neoglocogĆ©nesis). Las normas se complementan con el aporte suficiente de agua, electrolitos, vitaminas, oligoelementos y minerales.
El ejercicio fĆsico junto con la dieta es la parte fundamental del tratamiento. Debe realizarse de forma progresiva. Aparte de incrementar el gasto calórico, puede resultar beneficioso al mejorar los trastornos metabólicos y circulatorios que en ocasiones acompaƱan a la obesidad y en particular a la de tipo androide. AsĆ, se ha descrito que puede disminuir la resistencia insulĆnica, produciendo beneficiosos efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, niveles de triglicĆ©ridos y HDL-colesterol y tensión arterial.
En un comienzo el tratamiento debe de consistir en la dieta, ejercicio y cambio del estilo de vida. Ćnicamente cuando la dieta y el tratamiento educacional no sean efectivos para alcanzar los fines individuales del tratamiento deberĆ” utilizarse medicación. Esto es vĆ”lido tanto para el metabolismo de la glucosa, como para el metabolismo lipĆdico y otras alteraciones.
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