Consideraciones sobre la obesidad

La obesidad está considerada hoy como la alteración nutricional más importante del mundo civilizado. Conceptualmente, el problema es simple:...

La obesidad está considerada hoy como la alteración nutricional más importante del mundo civilizado. Conceptualmente, el problema es simple: la obesidad o el acúmulo excesivo de tejido adiposo está causado por una ingesta calórica excesiva. Sin embargo, aunque la mayoría está de acuerdo en que la obesidad procede de una situación donde la ingesta energética excede a la producción total de energía, es difícil establecer si este desequilibrio resulta de un exceso de ingesta o de un defecto en el gasto energético.

En Europa se estableció que la existencia de obesidad es de grado I cuando el IMC está comprendido entre el 25-29, la obesidad es de grado II entre el 30-40 y la obesidad mórbida es de grado III, cuando el IMC es superior al 40. La medida exacta de la grasa corporal requiere sofisticadas técnicas (medida de la densidad corporal, determinación del agua mediante isótopos o medidas de dilución química o conductividad corporal total o impedancia bioeléctrica).

La valoración de la grasa regional y su distribución puede ser evaluada midiendo los pliegues cutáneos del tronco y extremidades, o mediante el índice cintura/cadera o con imágenes de tomografía computerizada o de resonancia magnética.

De hace tiempo es sabido que la localización de la grasa varía de unas personas a otras. Los hombres tienden a tener más grasa abdominal siguiendo el modelo androide o masculino de distribución de la grasa. Por otro lado las mujeres, tienden a tener mayor cantidad de grasa a nivel glúteo, teniendo una circunferencia de la cadera mayor siguiendo el llamado modelo ginoide o femenino de distribución de la grasa. El predominio relativo de un modelo u otro puede ser expresado mediante los términos abdominal-gluteal, androideginoide, o mediante el índice cintura/cadera.

La obesidad hipertrófica y del tipo abdominal (obesidad androide) se correlaciona estrechamente con la incidencia y prevalencia de diabetes, tanto en grupos de individuos como en la población general.

La dificultad para un eficaz aclaramiento de la glucosa plasmática es una característica frecuente en la obesidad, la cual se asocia al hiperinsulinismo basal, a un aumento de los perfiles de insulina en 24 h y a una respuesta exagerada de la insulina a estímulos como la sobrecarga oral de glucosa, arginina, glucagón, tolbutamida, etc. A esta dificultad de la insulina para ejercer su acción biológica sobre el metabolismo de los carbohidratos se ha denominado resistencia insulínica. Los hepatocitos, las fibras musculares rojas y los adipocitos son las células sobre las que la insulina ejerce su efecto fundamental en la homeóstasis de la glucosa.

El mecanismo exacto de la insensibilidad a la insulina en los adipocitos hipertróficos no está totalmente dilucidado, pero podría ser consecuencia de que el aumento del volumen de la célula grasa produjera una reducción en la concentración de receptores insulínicos de superficie. Tanto la hiperinsulinemia de ayuno como la respuesta insulínica a la administración de glucosa se relacionan estrechamente con el grado de obesidad, y ambas revierten a la normalidad cuando se consigue la reducción ponderal.

Así, el depósito predominante de grasa en el abdomen (obesidad androide u obesidad central) resulta ser un significativo factor determinante de hipertensión arterial y anomalías metabólicas como hiperglucemia, hiperinsulinismo e hiperlipidemias, que son factores de riesgo para la arteriosclerosis. La obesidad androide se asocia habitualmente con alteraciones de los lípidos y lipoproteínas plasmáticas. La hipertrigliceridemia y el aumento de las lipoproteínas de muy alta densidad (VLDL) es, sin duda, la alteración más frecuente seguida de la disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), el aumento de los ácidos grasos libres en plasma y la elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL).

La reducción ponderal en un individuo obeso conlleva la mejoría de la insulinemia, tanto en ayuno como después de una sobrecarga oral con glucosa, a la normalización de los triglicéridos y lipoproteínas, principalmente de la fracción colesterol-HDL y a la mejoría o desaparición de la hipertensión arterial. La obesidad como factor de riesgo exige una actitud terapéutica correctora y, en casos de gravedad proporcional, la pérdida ponderal debe intentarse de modo intenso y rápido. Principalmente porque la obesidad es una enfermedad con síntomas muy heterogéneos, no existe una única forma de tratar a las personas obesas. También, siendo la obesidad una enfermedad crónica, su tratamiento requiere una terapéutica a largo plazo.

Las posibilidades de tratamientos para la obesidad apuntan a los siguientes objetivos: reducción del tejido adiposo; disminución de la ingesta alimentaria; aumento de la pérdida de nutrientes por las heces, por inhibición de la absorción intestinal; incremento de la tasa metabólica basal; aumento de la termogénesis inducida por la dieta; aumento de la termogénesis inducida por la actividad física; aumento de otros estímulos termogénicos (ansiedad y exposición al frío).

En el manejo dietético del paciente obeso es importante realizar de manera adecuada una entrevista nutricional, con ésta se aproxima al conocimiento de si la dieta es suficiente, equilibrada y variada, además de conocer los antecedentes y los factores ambientales que puede influir en la alimentación. Para el cálculo de la energía y nutrientes del paciente obeso debe considerarse la valoración de las medidas antropométricas que indique el patrón de crecimiento, tanto en la masa corporal, maduración sexual, ósea y bioquímica, con el fin de indicar el tratamiento dietético adecuado.

En la actualidad se recomienda una ingesta de carbohidratos de un 50 a 60% de las calorías totales ingeridas con la dieta asociada a un elevado consumo de fibra que provendrán principalmente de los cereales, legumbres, verduras y fruta. Hay quienes piensan que este 60% es beneficioso, mientras que para otros sería perjudicial ya que produciría hipertrigliceridemia y descenso de las HDL-colesterol.

La ingesta lipídica deberá cubrir aproximadamente un 25-30% de las calorías totales aportadas por la dieta. Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas a expensas de un aumento de las mono y poliinsaturadas. Hasta hace poco, la proporción recomendada de cada de una de ellas era del 10%; ahora se recomienda que la proporción de poliinsaturadas no supere el 7% y reducir la ingesta de colesterol a 300 mg.

Los ácidos grasos polinsaturados se dividen en ácidos grasos de la serie omega 3 y omega 6. Ambos reducen el colesterol plasmático, pero los omega 3 disminuyen los triglicéridos plasmáticos. Los omega 3 se encuentran sobre todo en los animales marinos. Por lo que se recomienda el consumo de pescado. Los ácidos grasos omega 3 disminuyen los triglicéridos y las VLDL plasmáticas lo cual influiría favorablemente en la prevención de la enfermedad cardiovascular; además disminuyen el riesgo de trombosis al disminuir la agregación plaquetada, por todo lo cual estarían indicados en estos sujetos.

Las proteínas deben aportarse en cantidad suficiente para cubrir las necesidades de los aminoácidos esenciales por lo que el 50% de las proteínas debe de ser de alto valor biológico.

Debe restringirse la ingesta de alcohol sobre todo en los obesos, hipertensos e hipertrigliceridémicos.

Los alimentos de régimen deben ser evitados, ya que se prestan a confusión, debido a que muchos piensan que no aportan glúcidos. En muchos de ellos el contenido en glúcidos es bastante elevado. En otros, está sustituido por grasa.

El consumo de sodio deberá limitarse en el hipertenso a 2-2, 5 gr de Na al día, lo que se consigue evitando condimentar los alimentos que han recibido sal durante su fabricación como charcutería, conservas, etc.

Las dietas muy bajas en calorías (VLCD) se emplean en formas graves o refractarias de obesidad siempre por breves períodos de tiempo y con estricta vigilancia médica. En la actualidad están estandarizadas y comercializadas: la ingesta mínima diaria debe ser de 600 Cal. Se ha modificado este tipo de dietas estando suplementadas con proteínas de alto valor biológico, para cubrir las necesidades totales de aminoácidos en cantidad de carbohidratos (estos últimos para prevenir el exceso de catabolismo proteico como sustrato para la neoglocogénesis). Las normas se complementan con el aporte suficiente de agua, electrolitos, vitaminas, oligoelementos y minerales.

El ejercicio físico junto con la dieta es la parte fundamental del tratamiento. Debe realizarse de forma progresiva. Aparte de incrementar el gasto calórico, puede resultar beneficioso al mejorar los trastornos metabólicos y circulatorios que en ocasiones acompañan a la obesidad y en particular a la de tipo androide. Así, se ha descrito que puede disminuir la resistencia insulínica, produciendo beneficiosos efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, niveles de triglicéridos y HDL-colesterol y tensión arterial.

En un comienzo el tratamiento debe de consistir en la dieta, ejercicio y cambio del estilo de vida. Únicamente cuando la dieta y el tratamiento educacional no sean efectivos para alcanzar los fines individuales del tratamiento deberá utilizarse medicación. Esto es válido tanto para el metabolismo de la glucosa, como para el metabolismo lipídico y otras alteraciones.

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