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Consideraciones sobre la obesidad

La obesidad estĆ” considerada hoy como la alteraciĆ³n nutricional mĆ”s importante del mundo civilizado. Conceptualmente, el problema es simple:...

La obesidad estĆ” considerada hoy como la alteraciĆ³n nutricional mĆ”s importante del mundo civilizado. Conceptualmente, el problema es simple: la obesidad o el acĆŗmulo excesivo de tejido adiposo estĆ” causado por una ingesta calĆ³rica excesiva. Sin embargo, aunque la mayorĆ­a estĆ” de acuerdo en que la obesidad procede de una situaciĆ³n donde la ingesta energĆ©tica excede a la producciĆ³n total de energĆ­a, es difĆ­cil establecer si este desequilibrio resulta de un exceso de ingesta o de un defecto en el gasto energĆ©tico.

En Europa se estableciĆ³ que la existencia de obesidad es de grado I cuando el IMC estĆ” comprendido entre el 25-29, la obesidad es de grado II entre el 30-40 y la obesidad mĆ³rbida es de grado III, cuando el IMC es superior al 40. La medida exacta de la grasa corporal requiere sofisticadas tĆ©cnicas (medida de la densidad corporal, determinaciĆ³n del agua mediante isĆ³topos o medidas de diluciĆ³n quĆ­mica o conductividad corporal total o impedancia bioelĆ©ctrica).

La valoraciĆ³n de la grasa regional y su distribuciĆ³n puede ser evaluada midiendo los pliegues cutĆ”neos del tronco y extremidades, o mediante el Ć­ndice cintura/cadera o con imĆ”genes de tomografĆ­a computerizada o de resonancia magnĆ©tica.

De hace tiempo es sabido que la localizaciĆ³n de la grasa varĆ­a de unas personas a otras. Los hombres tienden a tener mĆ”s grasa abdominal siguiendo el modelo androide o masculino de distribuciĆ³n de la grasa. Por otro lado las mujeres, tienden a tener mayor cantidad de grasa a nivel glĆŗteo, teniendo una circunferencia de la cadera mayor siguiendo el llamado modelo ginoide o femenino de distribuciĆ³n de la grasa. El predominio relativo de un modelo u otro puede ser expresado mediante los tĆ©rminos abdominal-gluteal, androideginoide, o mediante el Ć­ndice cintura/cadera.

La obesidad hipertrĆ³fica y del tipo abdominal (obesidad androide) se correlaciona estrechamente con la incidencia y prevalencia de diabetes, tanto en grupos de individuos como en la poblaciĆ³n general.

La dificultad para un eficaz aclaramiento de la glucosa plasmĆ”tica es una caracterĆ­stica frecuente en la obesidad, la cual se asocia al hiperinsulinismo basal, a un aumento de los perfiles de insulina en 24 h y a una respuesta exagerada de la insulina a estĆ­mulos como la sobrecarga oral de glucosa, arginina, glucagĆ³n, tolbutamida, etc. A esta dificultad de la insulina para ejercer su acciĆ³n biolĆ³gica sobre el metabolismo de los carbohidratos se ha denominado resistencia insulĆ­nica. Los hepatocitos, las fibras musculares rojas y los adipocitos son las cĆ©lulas sobre las que la insulina ejerce su efecto fundamental en la homeĆ³stasis de la glucosa.

El mecanismo exacto de la insensibilidad a la insulina en los adipocitos hipertrĆ³ficos no estĆ” totalmente dilucidado, pero podrĆ­a ser consecuencia de que el aumento del volumen de la cĆ©lula grasa produjera una reducciĆ³n en la concentraciĆ³n de receptores insulĆ­nicos de superficie. Tanto la hiperinsulinemia de ayuno como la respuesta insulĆ­nica a la administraciĆ³n de glucosa se relacionan estrechamente con el grado de obesidad, y ambas revierten a la normalidad cuando se consigue la reducciĆ³n ponderal.

AsĆ­, el depĆ³sito predominante de grasa en el abdomen (obesidad androide u obesidad central) resulta ser un significativo factor determinante de hipertensiĆ³n arterial y anomalĆ­as metabĆ³licas como hiperglucemia, hiperinsulinismo e hiperlipidemias, que son factores de riesgo para la arteriosclerosis. La obesidad androide se asocia habitualmente con alteraciones de los lĆ­pidos y lipoproteĆ­nas plasmĆ”ticas. La hipertrigliceridemia y el aumento de las lipoproteĆ­nas de muy alta densidad (VLDL) es, sin duda, la alteraciĆ³n mĆ”s frecuente seguida de la disminuciĆ³n de las lipoproteĆ­nas de alta densidad (HDL), el aumento de los Ć”cidos grasos libres en plasma y la elevaciĆ³n de las lipoproteĆ­nas de baja densidad (LDL).

La reducciĆ³n ponderal en un individuo obeso conlleva la mejorĆ­a de la insulinemia, tanto en ayuno como despuĆ©s de una sobrecarga oral con glucosa, a la normalizaciĆ³n de los triglicĆ©ridos y lipoproteĆ­nas, principalmente de la fracciĆ³n colesterol-HDL y a la mejorĆ­a o desapariciĆ³n de la hipertensiĆ³n arterial. La obesidad como factor de riesgo exige una actitud terapĆ©utica correctora y, en casos de gravedad proporcional, la pĆ©rdida ponderal debe intentarse de modo intenso y rĆ”pido. Principalmente porque la obesidad es una enfermedad con sĆ­ntomas muy heterogĆ©neos, no existe una Ćŗnica forma de tratar a las personas obesas. TambiĆ©n, siendo la obesidad una enfermedad crĆ³nica, su tratamiento requiere una terapĆ©utica a largo plazo.

Las posibilidades de tratamientos para la obesidad apuntan a los siguientes objetivos: reducciĆ³n del tejido adiposo; disminuciĆ³n de la ingesta alimentaria; aumento de la pĆ©rdida de nutrientes por las heces, por inhibiciĆ³n de la absorciĆ³n intestinal; incremento de la tasa metabĆ³lica basal; aumento de la termogĆ©nesis inducida por la dieta; aumento de la termogĆ©nesis inducida por la actividad fĆ­sica; aumento de otros estĆ­mulos termogĆ©nicos (ansiedad y exposiciĆ³n al frĆ­o).

En el manejo dietĆ©tico del paciente obeso es importante realizar de manera adecuada una entrevista nutricional, con Ć©sta se aproxima al conocimiento de si la dieta es suficiente, equilibrada y variada, ademĆ”s de conocer los antecedentes y los factores ambientales que puede influir en la alimentaciĆ³n. Para el cĆ”lculo de la energĆ­a y nutrientes del paciente obeso debe considerarse la valoraciĆ³n de las medidas antropomĆ©tricas que indique el patrĆ³n de crecimiento, tanto en la masa corporal, maduraciĆ³n sexual, Ć³sea y bioquĆ­mica, con el fin de indicar el tratamiento dietĆ©tico adecuado.

En la actualidad se recomienda una ingesta de carbohidratos de un 50 a 60% de las calorƭas totales ingeridas con la dieta asociada a un elevado consumo de fibra que provendrƔn principalmente de los cereales, legumbres, verduras y fruta. Hay quienes piensan que este 60% es beneficioso, mientras que para otros serƭa perjudicial ya que producirƭa hipertrigliceridemia y descenso de las HDL-colesterol.

La ingesta lipĆ­dica deberĆ” cubrir aproximadamente un 25-30% de las calorĆ­as totales aportadas por la dieta. Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas a expensas de un aumento de las mono y poliinsaturadas. Hasta hace poco, la proporciĆ³n recomendada de cada de una de ellas era del 10%; ahora se recomienda que la proporciĆ³n de poliinsaturadas no supere el 7% y reducir la ingesta de colesterol a 300 mg.

Los Ć”cidos grasos polinsaturados se dividen en Ć”cidos grasos de la serie omega 3 y omega 6. Ambos reducen el colesterol plasmĆ”tico, pero los omega 3 disminuyen los triglicĆ©ridos plasmĆ”ticos. Los omega 3 se encuentran sobre todo en los animales marinos. Por lo que se recomienda el consumo de pescado. Los Ć”cidos grasos omega 3 disminuyen los triglicĆ©ridos y las VLDL plasmĆ”ticas lo cual influirĆ­a favorablemente en la prevenciĆ³n de la enfermedad cardiovascular; ademĆ”s disminuyen el riesgo de trombosis al disminuir la agregaciĆ³n plaquetada, por todo lo cual estarĆ­an indicados en estos sujetos.

Las proteĆ­nas deben aportarse en cantidad suficiente para cubrir las necesidades de los aminoĆ”cidos esenciales por lo que el 50% de las proteĆ­nas debe de ser de alto valor biolĆ³gico.

Debe restringirse la ingesta de alcohol sobre todo en los obesos, hipertensos e hipertrigliceridƩmicos.

Los alimentos de rĆ©gimen deben ser evitados, ya que se prestan a confusiĆ³n, debido a que muchos piensan que no aportan glĆŗcidos. En muchos de ellos el contenido en glĆŗcidos es bastante elevado. En otros, estĆ” sustituido por grasa.

El consumo de sodio deberĆ” limitarse en el hipertenso a 2-2, 5 gr de Na al dĆ­a, lo que se consigue evitando condimentar los alimentos que han recibido sal durante su fabricaciĆ³n como charcuterĆ­a, conservas, etc.

Las dietas muy bajas en calorĆ­as (VLCD) se emplean en formas graves o refractarias de obesidad siempre por breves perĆ­odos de tiempo y con estricta vigilancia mĆ©dica. En la actualidad estĆ”n estandarizadas y comercializadas: la ingesta mĆ­nima diaria debe ser de 600 Cal. Se ha modificado este tipo de dietas estando suplementadas con proteĆ­nas de alto valor biolĆ³gico, para cubrir las necesidades totales de aminoĆ”cidos en cantidad de carbohidratos (estos Ćŗltimos para prevenir el exceso de catabolismo proteico como sustrato para la neoglocogĆ©nesis). Las normas se complementan con el aporte suficiente de agua, electrolitos, vitaminas, oligoelementos y minerales.

El ejercicio fĆ­sico junto con la dieta es la parte fundamental del tratamiento. Debe realizarse de forma progresiva. Aparte de incrementar el gasto calĆ³rico, puede resultar beneficioso al mejorar los trastornos metabĆ³licos y circulatorios que en ocasiones acompaƱan a la obesidad y en particular a la de tipo androide. AsĆ­, se ha descrito que puede disminuir la resistencia insulĆ­nica, produciendo beneficiosos efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, niveles de triglicĆ©ridos y HDL-colesterol y tensiĆ³n arterial.

En un comienzo el tratamiento debe de consistir en la dieta, ejercicio y cambio del estilo de vida. ƚnicamente cuando la dieta y el tratamiento educacional no sean efectivos para alcanzar los fines individuales del tratamiento deberĆ” utilizarse medicaciĆ³n. Esto es vĆ”lido tanto para el metabolismo de la glucosa, como para el metabolismo lipĆ­dico y otras alteraciones.

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